Компрессионная терапия играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Она может использоваться самостоятельно или в дополнение к хирургическому вмешательству и/или склеротерапии, обеспечивая основные эффекты на уровне макро- и микроциркуляторного русла.

Механизм действия компрессии при отсутствии венозного рефлюкса реализуется за счет:

  • усиления капиллярного кровотока;
  • снижение проницаемости истонченной основной мембраны сосудов;
  • уменьшение внутрилимфатического и интерстициального давления;
  • уменьшение интерстициального отека;
  • уменьшения выраженности венозной симптоматики.

В случае наличия венозного рефлюкса компрессия дополнительно обеспечивает:

  • устранение или значительное уменьшение ретроградного кровотока;
  • устранение патологической венозной емкости;
  • уменьшение отека;
  • лечение трофических нарушений при ХВН, их профилактика.

Для технической характеристики терапевтического эффекта компрессионного изделия используют следующие параметры:

  • давление покоя – сила, с которой компрессионное изделие давит на конечность при расслабленных мышцах;
  • рабочее давление – сила, с которой компрессионное изделие давит на конечность при мышечном сокращении.
  • жесткость — разница между давлением, измеренном в вертикальном и горизонтальном положениях, по внутренней поверхности голени в месте соединения ахиллова сухожилия и икроножных мышц.

Эластичное бинтование

Наиболее важными параметрами, определяющими терапевтическое воздействие компрессионного бандажа, являются величина компрессии, измеряемая уровнем давления под бандажом in vivo, растяжимость и жесткость бинта отдельно и бандажа в целом. Уровень давления покоя в точке В1, измеренный в положении лежа, может соответствовать:

  • «легкому» (менее 20 мм рт.ст.),
  • «среднему» (20-40 мм рт.ст.),
  • «сильному» (40-60 мм.рт.ст.) и
  • «очень сильному» (более 60 мм рт.ст.) компрессионному эффекту.

В зависимости от клинической ситуации необходимо прибегать к компрессии разной величины, четких рекомендаций для каждого конкретного случая не существует.

Имеющиеся литературные данные свидетельствуют, что для ускорения венозного кровотока по глубоким венам необходима компрессия величиной 10-30 мм рт.ст., для купирования отека – 20-30 мм рт.ст., купирования рефлюкса – 30-60 мм рт.ст., для улучшения функции мышечно-венозной помпы голени и борьбы с динамической венозной гипертензией – 30-40 мм рт.ст. На основании этих фактов рекомендуемым уровнем компрессии для борьбы с явлениями ХВН служит 35- 40 мм рт.ст.

Для компрессионного лечения в зависимости от поставленных целей могут быть использованы бинты короткой (удлинение бинта не более 70%), средней (увеличение первоначальной длины при растяжении 70-140 %) и длинной растяжимости (более 140%). В отечественной флебологии принято деление эластичных бин¬тов по растяжимости на три степени: короткую (удлинение до 70%), среднюю (удлинение 70-140%) и длинная (удлинение более 140%). В зарубежной литературе имеется отчетливая тенденция к вы¬делению нерастяжимых (0-10%), короткорастяжимых (10-100%) и длиннорастяжимых (более 100%) изделий. Компрессионная терапия может осуществляться как эластичными, так и неэластичными изделиями. Неэластичные бандажи не обладают свойствами растяжения.

Жесткость изделия (бандажа) является основным критерием, отличающим изделия разной степени растяжимости. Этот показатель характеризуется следующими параметрами:

  1. Статический индекс жесткости (СИЖ) – разность между давлением, измеренным в горизонтальном положении тела и дав¬лением в положении стоя. Величиной, отличающей растяжимые бандажи от нерастяжимых, является 10. Оптимальным местом измерения давления для расчета индексов жесткости считается точка В1, располагающаяся на медиальной поверхности голени на вы¬соте 10-12 см от лодыжки. СИЖ в полной мере отражает прирост давления при мышечном сокращении и может быть использован для характеристики рабочего давления.
  2. Динамический индекс жесткости (ДИЖ) – разность между давлением при мышечном сокращении (сгибании сустава) и давлением в горизонтальном положении тела. ДИЖ по сравнению со СИЖ может точнее отразить жесткость бандажа и эффективность компресси¬онного лечения.

Жесткость – это важнейший показатель, определяющий создаваемое под бандажом рабочее давление, которое реализует своей эффект в положении стоя и при ходьбе. Бандаж из короткорастяжимых материалов существенно улучшает функцию мышечно-венозной помпы голени, увеличивает фракцию выброса и купирует рефлюкс крови в большей степени, чем аналогичный бандаж из длиннорастяжимых материалов.

Бандажи, сформированные из бинтов короткой и средней растяжимости со средним натяжением, обладают большей жесткостью, чем аналогичные, но сформированные из длиннорастяжимых бинтов. Им необходимо отдавать предпочтение при тяжелых формах венозной недостаточности с трофическими нарушениями, Жесткость коротко- и среднерастяжимых бинтов при разнообразных техниках формирования бандажа практически не отличается.

При использовании компрессии у пациентов с клиникой ХВН возможны два варианта: а) повышение давления до 30-40 мм рт. ст. или б) повышение жесткости бандажа при сохранении прежних показателей давления.

Данных о преимуществах того или иного способа бинтования (спиральное, в виде восьмерки, циркулярное и т.д.) нет. Отличительной чертой хорошо наложенного компрессионного бандажа служит то, что при этом создается достаточно высокое давление при ходьбе, что обеспечивает прерывистую компрессию вен с комфортным давлением покоя. Компрессионные бандажи должны поддерживать номинальное давление при наложении в течение нескольких дней и ночей. Они должны стираться и использоваться повторно. Многослойные повязки лучше соответствуют вышеуказанным требованиям, чем однослойные.

Для увеличения локального давления на сегмент конечности (трофическая венозная язва, склерозированная вена, особенно в проекции медиальной лодыжки) можно использовать прокладки или валики из различных материалов.

Компрессионный трикотаж

Медицинские эластичные компрессионные изделия (МЭКИ) можно назначать только в том случае, если пациенты могут носить их регулярно. Лучше всего надевать их по утрам. После 4-6 месяцев ежедневного использования МЭКИ следует начать использование новой пары изделия. Для облегчения надевания чулок целесообразно использовать специальные приспособления.

Лечебный компрессионный трикотаж по сравнению с традиционным бинтованием имеет существенные преимущества:

  • физиологическое распределение давления не зависит от навыков пациента или врача, а программируется при машинной вязке изделия;
  • не требуется врачебного участия;
  • нет необходимости моделировать цилиндрический профиль конечности, так как ее анатомические особенности учитываются при изготовлении компрессионного изделия;
  • соответствует эстетическим требованиям пациентов;
  • создает благоприятные условия для поддержания водного и температурного баланса кожи конечности;
  • возможен выбор оптимального давления за счет выбора компрессионного класса;
  • высокая прочность изделий и длительное сохранение исходной степени компрессии.

Ведущие производители компрессионного трикотажа, поставляющие свою продукцию в Россию, используют градацию и маркировку изделий в соответствии со стандартом RAL-GZ 387/1 (табл. 2). Изделия с давлением на уровне лодыжек менее 18 мм рт. ст. относят к профилактическим

Табл. 1. Классы компрессионных изделий (стандарт RAL-GZ 387/1)

Класс компрессии Давление на уровне лодыжки (мм рт. ст.)
I 18 – 21
II 23 – 32
III 34 – 46
IV > 49

После многочисленных дискуссий большинство флебологических европейских школ пришли к соглашению о целесообразности использования в своей практике пяти основных классов компрессии, один из них (А) является профилактическим (табл. 3).

Табл. 3. Классы компрессионных изделий (стандарт СЕN)

Класс компрессии Давление на уровне лодыжки (мм рт. ст.)
I 15 – 21
II 23 – 32
III 34 – 46
IV > 49

Давление, производимое МЭКИ, должно уменьшаться от дистальных отделов к проксимальным (последовательно распределенная или градуированная компрессия).

Компрессия, проводимая с помощью МЭКИ, эффективна во всех позициях, включая вертикальное положение больного. В настоящее время имеется большое разнообразие выпускаемых изделий и при их назначении недостаточно выбрать лишь класс компрессии и, соответственно, теоретически создаваемое давление. Не менее важно также учитывать жесткость изделий, которая определяется растяжимостью эластичных волокон, входящих в состав материала, и подразумевает наличие зависимости между давлением и длиной окружности конечности. Это соотношение количественно и определяется термином коэффициент жесткости (КЖ), который рассчитывается по формуле КЖ = Dр / Do (где Dр – разница в создаваемом давлении при измерении окружности на величину Do).

Изделия с высоким КЖ могут казаться пациентам неудобными при использовании. Однако именно они наилучшим образом подходят для профилактики отеков по сравнению с эластичными изделиями с низким коэффициентом жесткости. Они обеспечивают более выраженное повышение давления во время двигательной активности, способствуя лучшей работе мышечно-венозной помпы голени и обеспечивая высокий противоотечный эффект.

МЭКИ с высоким КЖ, как и эластичные бинты с низкой растяжимостью, производят высокое давление во время активации мышечно-венозной помпы, в то время как изделиям с низким коэффициентом жесткости свойственна высокая компрессионная эффективность в состоянии покоя.

Показания к применению эластичной компрессии

Компрессионная терапия в настоящее время находит практическое применение при всех клинических формах ХЗВ (табл. 4).

Таблица 4. Показания для эластичной компрессии

Показания Проф. МЭКИ (А) МЭКИ (класс компрессии) Бандаж (высокая растяжимость) Бандаж (низкая растяжимость) Адгезивный бандаж
I II III IV
Синдром усталых ног ++ ++ +          
Статические нагрузки, путешествия ++ ++ +          
Ограниченные формы -С1-2 + ++ (+)     (+)    
Выраженные формы — С2S (+) + ++     (+)    
C3   + ++     (+)    
C4-C5 ПТБ     ++ +++ ++ (+) +++  
С6       +++ ++ + +++ +++
Лимфедема       +++ +++ + +++  
Липедема (+) ++ ++ (+)     +  
Послеоперационный период   + ++     ++    
Склеротерапия ТАЭ   + +     (+)    
Склеротерапия варикозных вен (+) + ++     + ++  
Беременность (+) ++ ++          
ТГВ и ПТБ   + ++         ++
Профилактика ТГВ, ПТБ (+) + ++     (+)    

Комментарий. Лучше назначить пациенту трикотаж заведомо более низкого компрессионного класса или не соответствующий масштабу поражения (например, чулки вместо колгот), чем оставить его без эластичной компрессии вообще.

При венозных язвах и ПТБ (в т.ч. и для ее предотвращения) компрессия строго обязательна. После термооблитерации общепринятой практикой является применение компрессионного трикотажа 2 класса с дополнительным использованием валиков для эксцентричной компрессии по ходу облитерированной вены. Компрессионную терапию нужно применять как минимум несколько дней для улучшения результатов облитерации. За время использования эндовазальных методов в клинической практике существует тенденция к сокращению сроков компрессионной терапии и смягчении режима ее проведения.

Противопоказания к эластичной компрессии

Эластичная компрессия противопоказана пациентам с заболеванием периферических артерий на поздних стадиях (снижение лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,7), при тяжелых неврологических нарушениях, лимфангиите, аллергии к компонентам компрессионного изделия. При снижении давления на лодыжке ниже 100 мм рт.ст. (но выше 60 мм рт.ст.) могут быть использованы изделия I класса компрессии.

Относительными противопоказаниями к назначению компрессии являются суб- и декомпенсация кровообращения из-за опасности развития острой сердечной недостаточности, острый экссудативный дерматит.

Прерывистая пневматическая компрессия

Системы для прерывистой пневматической компрессии состоят из одного или предпочтительно нескольких неэластичных манжет, которые надуваются в прерывистом и/или последовательном режиме. В настоящее время есть только ограниченные данные рандомизированных контролируемых исследований о хороших клинических исходах при использовании этого метода для лечения венозных язв наряду с другими лечебными мероприятиями.

* * *

Эластичная компрессия служит основным методом консервативного лечения пациентов с ХЗВ. Выбор способа компрессионного лечения (бандаж низкой или высокой степени растяжимости, адгезивный или антитромботический бандаж, компрессионный трикотаж, специальные изделия для трофических язв) в каждой конкретной ситуации зависит от имеющейся патологии, опыта клинициста и настроя (приверженности) пациента к выполнению рекомендаций.

опубликовано в журнале «Флебология» №2, выпуск 2, 2013, том 7